Patient apnéique insuffisant rénal dialysé : rôle du volume des fluides
18 février 2016

La prévalence du syndrome d’apnée du sommeil (SAS) dans la population des insuffisants rénaux dialysés (IRD) est de 50 à 60%. Il s’agit d’une prévalence proche de celle des patients insuffisants cardiaques, avec lesquels les patients IRD partagent également une prévalence similaire des formes obstructives et centrales d’apnée.

Lyons et al. [1] dans leur travail de recherche ont formulé l’hypothèse que la physiopathologique de l’apnée du patient IRD pourrait présenter quelques similitudes avec celle des patients insuffisants cardiaques, avec en particulier un rôle du volume des fluides et de la balance des fluides (fluides accumulés dans les membres inférieurs dans la journée se répartissant dans tout le corps lors du passage en décubitus dorsal).

Pour évaluer cette hypothèse, 28 patients IRD ont fait l’objet d’un enregistrement polysomnographique la nuit précédant leur séance de dialyse. Etaient exclus de l’étude les patients déjà traités pour SAS obstructif, ou présentant un Index de Masse Corporelle > 35 kg/m2, ou avec de grosses amygdales ou avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche < 45%. Les 15 patients présentant un Index d’Apnée Hypopnée (IAH) ≥ 20/h sont finalement inclus dans l’étude et bénéficient d’une séance d’ultrafiltration (UF) supplémentaire associée à différentes mesures de volumes de fluides, une mesure de la surface des voies aérienne supérieures (VAS), une nouvelle polysomnographie (PSG) après la séance d’UF.

Principaux résultats :
- 10 patients ont une forme obstructive, 5 patients une forme centrale de SAS.
- La baisse moyenne de l’IAH après UF est de 36%. Il existe une corrélation entre la baisse de l’IAH et la baisse du volume total des fluides extracellulaires corporels.
- Le temps de sommeil total, l’efficacité du sommeil, la proportion de sommeil profond, la proportion de sommeil paradoxal augmentent tous de façon significative (sans influence de la position en décubitus dorsal).
- La séance d’ultrafiltration est associée à une baisse de 2.3 kg du poids du patient et du volume total des fluides extracellulaires corporels de 2 litres (mais également du volume des fluides des jambes, du thorax et du cou). Après la séance d’UF, la circonférence du mollet diminue de 1cm, celle du cou de 0.7 cm. On ne retrouve pas, par contre, de modification significative de la PCO2, de l’urée, de la surface des VAS libre.

Intérêts et limites de l’étude :
Si le bénéfice de la dialyse sur l’IAH des patients IRD avait été décrit [2], le mécanisme par lequel la correction s’effectuait était imprécis. Ce travail de recherche souligne l’importance du volume des fluides indépendamment d’un effet métabolique dans la physiopathologie du SAS du patient IRD. Ce travail souligne par ailleurs le bénéfice d’une intensification de la suppléance rénale par soustraction des volumes de fluides corporels non seulement sur l’IAH mais également sur la qualité du sommeil.

Si la soustraction d’un volume de 2 litres de fluides corporels est associée à une baisse de l’IAH en moyenne de 36%, il n’en reste pas moins vrai que cela ne permet pas de corriger cet IAH. Il semble donc bien exister également une composante « métabolique » (urée, PCO2…) ou autre dans la genèse des événements apnéiques. L’hypothèse alternative est que la tolérance hémodynamique de l’ultrafiltration aurait limité son efficacité en limitant le volume soustrait (le volume non soustrait étant responsable alors de l’IAH résiduel).

L’importance de l’amélioration de la qualité du sommeil aurait pu faire suspecter une raison autre que l’UF. Un effet première nuit pourrait être évoqué (effet « classique » ou la première nuit de PSG est de moins bonne qualité que la seconde).Mais le plus souvent, cet effet concerne des paramètres du sommeil différents de ceux constatés dans l’étude (latence en sommeil paradoxal, proportion de sommeil de stade 1, latence d’endormissement).

Conclusions :
En pratique quotidienne, l’importance de la soustraction des liquides lors des séances de dialyse/ultrafiltration est susceptible de modifier l’IAH. Le timing des séances et de celle de l’enregistrement est susceptible de conditionner le niveau de l’IAH. La question se pose de l’utilité ou pas de la prise en charge thérapeutique ventilatoire d’un patient ayant un IAH variable et fonction du moment de l’enregistrement par rapport à celui de sa dialyse…

 

Références : 1. Lyons OD, Chan CT, Yadollahi A, Bradley TD. Effect of ultrafiltration on sleep apnea and sleep structure in patients with end-stage renal disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015 ; 191 : 1287-94. 2. Hanly PJ, Pierratos A. Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal hemodialysis. N Engl J Med. 2001 ; 344 : 102-7.

Dr Dany JAFFUEL

Boujan-sur-Libron

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